متلازمة الفشل متعدد الأجهزة

مصطلح متلازمة الفشل متعدد الأجهزة (Multi Organ dysfunction Syndrome – MODS)، الذي يعبر عن هذا المرض هو جديد نسبيا في مجال الطب، ومصدره طب الرعاية المكثفة. تشكل المتلازمة السبب الرئيسي للوفاة وسط المرضى الذين يحتاجون إلى الرعاية المركزة في المستشفى لفترات طويلة. يتحول التركيز في العلاج من علاج الفشل في جهاز واحد، إلى علاج داعم لجميع الأجهزة الفاشلة.

أسباب زيادة انتشار المتلازمة يكمن في ارتفاع الفئة العمرية للمرضى وفي تعقيد الحالات المرضية في قسم العناية المركزة. نسبة الوفيات وسط المرضى الذين يصابون بمتلازمة الفشل متعدد الأجهزة تتراوح بين 40 ٪ إلى 100 ٪، وترتبط النسبة مباشرة بعدد الأجهزة الفاشلة (عندما يكون الفشل  في جهازين فان معدل نسبة الوفيات هو 50 ٪ – 60 ٪، وعند حدوث فشل لثلاثة أو أكثر من الأجهزة فان نسبة معدل الوفيات تكون من 80 ٪ – 100٪).

تتميز متلازمة الفشل متعدد الأجهزة بتدهور تدريجي في الأداء الوظيفي في جهازين أو أكثر، نتيجة لمسبب التهابي، أو  بالعدوى. وقد يتحول التدهور في الأداء الوظيفي إلى فشل وظيفي ينتهي بالموت.

الآلية الأساسية لتطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة هي التنشيط المفرط والخارج عن السيطرة لردة الفعل الالتهابية، الذي يؤثر سلبا على أداء الأجهزة، وقد يؤدي إلى فشل أدائها.

لا تزال الكثير من التفاصيل لفهم بداية وتطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة غير معروفة. معظم الباحثين يتشاركون الرأي بأن عملية تطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة مرتبطة بإنتاج وسائط الالتهاب مثل السيتوكينات والكيموكينينات، التي تفرزها خلايا الجهاز المناعي الغير خاصة (ماكروفاج – Macrophage). أي بسبب هذا الإفراز الغير مراقب لوسائط الالتهاب ونتائجها.

يظهر  بمتلازمة الفشل متعدد الأجهزة اضطراب شديد في تنظيم عمل جهاز المناعة، في عمل بطانة الأوعية الدموية وتسارع في عمليات الايض (Metabolism). يتعلق تطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة بالمزج بين العمليات الحاصلة، في المستوى الجزيئي، مستوى الخلية والجهاز المصاب.

لدى المرضى في الحالات الحرجة، تتطور العلامات السريرية وفقا لنوع العضو أو الجهاز المصاب. يمكن تمييز عدد من المراحل في تطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة: الصدمة، الإنعاش، بعد الإنعاش، فرط نشاط عمليات الايض وعمليات التهابية متواصلة.

السيطرة على العامل المسبب والعلاج الداعم المناسب لدى معظم المرضى، يوقفا مراحل تطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة ويمّكنا المرضى من التعافي التام بعد مرحلة الإنعاش.

لدى عدد قليل من المرضى، تستمر متلازمة الفشل متعدد الأجهزة وتتطور لمرحلة النشاط المفرط لعمليات الايض بالرغم من العلاج الملائم. لدى هؤلاء المرضى، مرحلة فرط نشاط عمليات الايض يمكن أن تستمر لمدة 21-10 يوما، ويتراوح  خطر الوفاة وسط هؤلاء المرضى بين 25 ٪ إلى 40 ٪.

لا يمكن التمييز بين الذين سيتعافون وبين أولئك الذين سيستمرون لمرحلة فرط نشاط عمليات الايض استنادا إلى مسبب متلازمة الفشل متعدد الأجهزة.

المشترك بين جميع المرضى هي حالات ضائقة مثل النزيف، الإنتان، الحروق، انخفاض ضغط ضخ الدم للأنسجة والالتهابات, كالتهاب البنكرياس. غالبا، تتميز هذه الحالات، باضطراب بسيط حتى شديد في ضخ الدم للأنسجة. أحيانا تكون مصحوبة بعلامات سريرية ملائمة والتي أيضا لا تساعد على التعرف على المجموعة التي ستستمر لمتلازمة الفشل متعدد الأجهزة.

على ما يبدو، فان لسرعة وملائمة العلاج الصحيح، تأثير على الانتقال لمرحلة فرط نشاط عمليات الايض، الالتهاب المستمر ومتلازمة الفشل متعدد الأجهزة.

العلامات السريرية التي تميز مرحلة فرط نشاط عمليات الايض : الحمى، زيادة في عدد كريات الدم البيضاء (leukocytosis)، النبض السريع، التبول القليل، فرط التهوية (hyperventilation)، خلل في الأداء الوظيفي للدماغ واضطراب  في آليات التخثر.

ظهور ارتشاحات في فحص تصوير الصدر والرئتين، ازدياد تسرب الدم في الرئتين وانخفاض الضغط الجزئي للأوكسجين في الدم، هي علامات للفشل الرئوي والذي هو جزء لا يتجزأ من هذه المتلازمة.

يمكن تمييز مسارين لتطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة:

الأول، تتطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة فقط في المراحل المتأخرة وغالبا عدة أيام قبل الوفاة. الإصابة الأولى لدى معظم المرضى في هذه المجموعة، رئوية، مثل التهاب رئوي، استنشاق مواد إلى الرئتين واستنشاق الدخان.

الثاني، أكثر شيوعا، تبدأ متلازمة الفشل متعدد الأجهزة بوقت قريب من الاصابة الاولية. ولكن عقب التباطؤ في تطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة يظهر التعبير السريري  في الايام 14-7 . يظهر عادة اليرقان وتركيز عال من البيليروبين (billirubin) في الايام 10-6 ويكون مصحوبا  بفشل كلوي حاد في الايام 14-10.

تتميز عادة المرحلة النهائية لمتلازمة الفشل متعدد الأجهزة، بفشل الكبد الحاد، و تتراوح نسبة الوفاة بين 25% إلى 80%.

الإنتان (Sepsis) والصدمة الإنتانية (septic shock) هي العوامل الرئيسية المسئولة عن تطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة وسط مرضى العناية المركزة. هناك عوامل أخرى يمكن أن تشعل آلية الاستجابة الالتهابية وبالتالي تؤدي إلى تطور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة، مثل الحروق، الرضوض وغيرها.

العمليات الأساسية التي  تؤدي للإصابة المتعددة:

1. الإفراز الغير مراقب لوسائط الالتهاب من قبل خلايا جهاز المناعة.

2. تفعيل سلسلة من ردود الفعل التي تعرقل آليات جهاز المكمل (Complement) والتخثر.

3. أضرار شاملة في أنسجة بطانة الأوعية الدموية وعملها.

4. انخفاض في تزويد الأكسجين للأنسجة.

5. إصابة نتيجة لإعادة الارواء بعد الاقفار (Ischemic reperfusion injuries).

6. وجود خلل في التنسيق بين العضو وكافة أجهزة الجسم.

 تعتمد معالجة متلازمة الفشل متعدد الأجهزة في المقام الأول على الوقاية ودعم الأجهزة الفاشلة. تؤدي السيطرة على مصدر العدوى، تحسين قدرة حمل الأكسجين ودعم عملية الايض، إلى تحسن ملحوظ في حالات المرضى وتقلص حصول الوفيات المرتبطة بظهور متلازمة الفشل متعدد الأجهزة.

طرق العلاج الجديدة موجهة حاليا للتدخل في تقليص مراحل التطور البيولوجية لمتلازمة الفشل متعدد الأجهزة: من خلال تثبيط عناصر ردة الفعل المناعية المرتبطة بتطورها، وبالمقابل تشجيع عمليات التعافي وشفاء الأنسجة.